|
|
|
|
|
|
|
คำนำหน้า : |
|
|
|
ชื่อ : |
|
|
|
นามสกุล : |
|
|
ที่อยู่ :
|
|
ช่องนี้ให้ใส่ "ชื่อบ้าน/ชื่อบริษัท/หน่วยงาน,
เลขที่/บ้านเลขที่, ซอย, ถนน" เท่านั้น |
|
|
|
|
|
แขวง/ตำบล : |
|
|
|
เขต/อำเภอ : |
|
|
|
จังหวัด (ในประเทศไทย) : |
|
|
|
City (เฉพาะต่างประเทศ) : |
|
|
|
ประเทศ : |
|
|
|
รหัสไปรษณีย์ : |
|
|
|
เบอร์โทรศัพท์มือถือ : |
|
|
|
|
|
ป้อน เบอร์มือถือ ครับ หากมี 2 เบอร์ขึ้นให้ใส่เครื่องหมาย , คั่นระหว่างเบอร์ เช่น
0899405715,0862344415 และเบอร์โทรศัพท์มือถือแนะนำให้กรอกของระบบ AIS, DTAC, True
Move นะครับ ระบบอื่น มีปัญหาในการส่ง SMS เกรงว่า SMS
ที่เราส่งไปท่านจะไม่ได้รับครับ |
|
|
|
|
|
อีเมล์ : |
|
<-- ไม่มีอีเมล์ไม่กรอกก็ได้ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
สำคัญมาก
โปรดบอกข้อมูลส่วนตัวของท่าน คือวัน เดือน ปี เวลา และสถานที่เกิด (ที่ไม่มีใครรู้ได้นอกจากท่าน)
เพื่อผมจะได้นำไปตั้งเป็นระบบความปลอดภัยเพื่อป้องกันการแอบอ้างใช้รหัสสมาชิกของท่านเพื่อการได้สิทธิพิเศษต่างๆ
บางท่านอาจคิด ไม่เข้าใจ หรือสงสัยว่า ทำไม? ต้องถามวันเดือนปี เวลาและสถานที่เกิดด้วย รับรองด้วยเกียรติครับ
นอกเหนือจากเอาไปกำหนดเป็นรหัสลับให้ท่านแล้ว
ผมจะไม่เอาวันเดือนปีเกิดหรือข้อมูลของท่านไปทำอะไรอย่างอื่นแน่นอน
หากผมทำเช่นนั้นแจ้งความดำเนินคดีได้เลยครับ
ข้อมูลของสมาชิกจะเก็บเป็นความลับสุดยอด ไม่มีใครล่วงรู้ได้
คำแนะนำสำหรับท่านที่ไม่ต้องการ ไม่สะดวก
หรือไม่ประสงค์จะบอก วัน เดือน ปี เวลาและสถานที่เกิดจริงๆ
ให้บอก วัน เดือน ปี เวลาและสถานที่เกิดแบบหลอกๆ (สมมุติขึ้นเอง) ก็ได้ครับ แต่ท่านจะต้องจำให้ได้ว่าบอก วัน เดือน ปี
เวลาและสถานที่เกิดอะไรไว้ เพราะถึงตอนที่ท่านติดต่อขอรับบริการจากผม
ทางระบบจะถามข้อมูลเหล่านี้กับท่านเพื่อยืนยันว่าท่านเป็นสมาชิกของเราจริงๆ
หากบอกข้อมูลไม่ถูกต้องผมขอสงวนสิทธิ์ในการให้บริการกับท่านครับ |
|
|
|
|
ข้อมูลวันเดือนปีเกิด :
|
|
เกิดวันที่
เดือน
พ.ศ.
เวลาเกิด
นาฬิกา
นาที
เกิดจังหวัด
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ข้อมูล การโอนเงินค่าสมาชิก |
|
|
รวมเงินทั้งหมด : |
|
บาท
เช่น 3,000 บาท |
สะดวกชำระเงินผ่านทาง :
|
|
โปรดระบุชื่อธนาคารและสาขาที่ท่านสะดวกด้วย
คลิกดูที่นี่
ตัวอย่าง
เช่น โอนเข้าธนาคารไทยพาณิชย์ สาขา
จ.หนองคาย โดยจะโอนผ่านตู้ ATM...
*
สำหรับวิธีส่งเงินค่าสมัครสมาชิกคลิกที่เลยครับ
|
|
|
|
|
สถานะการโอนเงิน :
|
|
โปรดคลิกเลือกสถานะการโอน (ท่านโอนเงินค่าสมาชิกหรือยัง?)
สำคัญมากๆ
กรุณาเลือกสถานะด้วยนะครับ
เพื่อสะดวกในการตรวจสอบอย่างรวดเร็ว (ถ้าท่านโอนแล้ว) |
|
|
|
|
รายละเอียดการโอนเงิน
ช่องนี้สำหรับท่านที่โอนเงินแล้วเท่านั้น
ถ้าท่านยังไม่ได้โอนเงินไม่ต้องกรอกช่องนี้
ตัวอย่าง เช่น
โอนจากธนาคารไทยพาณิชย์ สาขาบางกะปิ
วันที่โอน 11/01/2548
เวลาที่โอน 14:20:42 น.
จำนวนเงิน.......บาท
เข้าบัญชีธนาคารไทยพาณิชย์ สาขาหนองคาย เลขที่บัญชี
624-2-27664-1
ชื่อบัญชี สุขี สิงห์บรบือ |
|
|
|
|
|
|
* หากท่านยังไม่ได้โอนเงิน ให้แจ้งว่าจะโอนวันไหน? จะโอนเข้าธนาคารอะไร?
สาขา? จำนวนเงิน? คลิกที่นี่เพื่อดูธนาคารที่ท่านสะดวก
*
หากท่านโอนค่าสมาชิกแล้วกรุณาโทรแจ้งที่เบอร์ 08-9940-5715
หรือส่งหลักฐานการโอนมาที่
FAX 042-589224 (แฟกซ์อัตโนมัติ 24 ชั่วโมง) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ท่านรู้จัก มหาหมอดูดอทคอม จาก : |
|
เช่น จากเพื่อน, จาก Internet, จากพระ,
จากหนังสือพิมพ์, จาก...... |
|
|
|
|
ข้อความเพิ่มเติม
รายละเอียดอื่นๆ
ฝากถึง/คำติ/คำชม
|
|
|
โปรดใส่รหัสลับที่ท่านเห็น
Security Code |
|
<-- พิมพ์สิ่งที่ท่านเห็นในช่อง (Type the code
shown) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
หลังจากกดปุ่ม "คลิกเพื่อส่งใบสมัคร" แล้ว ให้จดหมายเลขใบสั่งซื้อ
(Order Number)
ของท่านไว้เพื่ออ้างอิง |
|
|
|
|